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医保未划定住院费和天数限制(求证·澄清政策误读)

文章来源:古脊椎动物与古人类研究所     发布时间:2018-10-16   【字号:         】

原题目:医保未划定住院费和天数限制(求证·澄清政策误读)

  12个地域试点生育保险和职工基本医疗保险合并实行现在已逾一年。一段时间以来,关于医保和生育险的网文连续在一些网络平台流传,引发民众讨论。“医保划定住院不能超15天”“看病前要到社区医院转一下,否则不报销”“男职工和不再生育的女职工不用缴生育险”……这些说法是否切合国家政策,存在哪些误解误读?记者采访了人力资源和社会保障部相关卖力人以及专家学者,剖析医疗保险和生育保险的相关政策。

先到社区医院然后转院才气报销,医保划定住院不能超15天?

回应:下层首诊并非强制划定,医保无住院用度、天数限制“下层首诊并非强制划定,患者可自由选择医保定点医疗机构就医,不需要任何转诊手续。”中国社科院生齿与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖说,下层首诊和双向转诊主要通过报销杠杆实现。下层诊疗报销比例比大医院高,以此勉励指导患者去下层首诊,实现分级诊疗,但下层首诊并非强制划定。

“医保政策从未划定过参保职员住院用度限额。”陈秋霖说,“卫生康健主管部门对医疗机构次均用度有审核,对平均住院日有划定;医保部门对医疗机构医疗用度总额控制,对于部门病种实验单病种限价,响应的病种不能凌驾一定的限额,但这些都是针对医疗机构的,是总量控制,并不针对单个病人。纵然医院凌驾医保限额,也不会让参保人自付医疗费。”

网上有一种说法:“医保住院有天数限制,15天住院限制是铁规。”对此,陈秋霖表现,“医疗机构有平均住院日审核,限制住院天数并不针对单个病人。现实中,有的患者住院时间过长,为了降低平均住院日,个体医院会要求病人出院,然后重新住院。但医保部门没有这方面的划定。”

医保断缴3个月余额清零,小我私家账户的钱可自由使用?

回应:小我私家医保账户不会清零,但限制支付规模,不能套现

中国社科院经济所公共经济研究室主任王震先容,以职工医保为例,实验统筹加小我私家账户的制度,而且一连缴费满一定年限后(一样平常25年,也有20年或15年),退休无需缴费即可享受待遇。断缴3个月后,统筹账户盘算一连缴费年限需重新最先盘算,原来的缴费年限清零。但一些地域也允许在退休时补缴,以到达一连缴费年限,“小我私家账户里的钱都是自己的,不会清零。”

“对于城乡住民医保,实验现收现付制,不存在小我私家账户,也就没有清零的说法。”王震说,一些地域划定断缴一准时间后(各地时间差别),就不再享受待遇,无法报销,但只要重新缴费就可在次月享受待遇。

医保卡小我私家账户归属小我私家,但其基金组成除了小我私家缴费外,另有统筹基金划入部门,因此要严酷根据小我私家账户支付规模使用,不得随意套现、串换物品。小我私家账户只能限于医疗用途。陈秋霖说,部门省市实现医保账户家人共济,可支付配偶、子女、怙恃的医疗保障用度,仅限于直系支属和配偶,不能随意借给别人刷卡。

不少地方增添生育奖励假,职工生育津贴也响应增添了?

回应:现在国家对生育奖励假和津贴没有统一划定“生育保险的待遇包罗生育时发生的住院、临盆等医疗用度的报销,以及女职工产假时代的生育津贴。”王震说,用人单元到场生育保险后,本单元女职工生育时代的医疗用度以及产假时代的人为都无需单元负担,而是由生育保险基金支付。

人社部医疗保险司有关卖力人先容,“生育津贴是生育保险待遇的一部门,其发放是根据职工所在用人单元月缴费平均人为除以30天,再乘以产假天数计发。各地现实情形差别,对生育保险申报的限期划定也不相同,有3个月、6个月的,另有1年的。一样平常要求在划定的限期内申领。一些地域试点生育保险和职工基本医疗保险合并实行,增强生育和医疗保险的基金治理,扩大笼罩面,合并实行后,生育保险的待遇稳定。”

这位卖力人说,切合执法、法例划定生育子女的伉俪,可以获得延伸生育假的奖励或者其他福利待遇。由于各地现实情形差别,并未对生育奖励假举行统一划定,新增添生育奖励假纳入生育津贴支付规模,其人为由生育保险基金根据生育津贴支付尺度支付。但天下有七八个省市并没有延伸生育奖励假,也没有增添职工生育津贴。

男职工和不再生育的女职工不用缴生育险?

回应:生育险强制参保,用人单元须为所有职工缴纳

一些民众和企业谋划者以为,“男职工不生孩子,以是生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用,不再生育的话就可不缴纳”。

对此,王震说,生育保险是法定社会保险,强制参保。生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。生育险只须企业缴费。岂论其用人单元有无女职工,也岂论女职工是否在生育期,用人单元都应该为其职工到场生育保险。生育保险的缴费所有由单元负担,小我私家无需缴费。因此,纵然一个单元都是男职工,也应该到场生育保险;女职工不再生育,单元也应当继续到场生育保险。

统筹:本版编辑 陈亚楠

作者:王君平

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(责任编辑:钱徒章戏)

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